《中國員工團體健康保障計劃》目錄（2021版）

根據《團體交通意外傷害保險》（第三方保險公司），結合本公司推出的《員工團體健康保障計劃》，特擬定本辦法。

第一條   釋義

意外傷害：是指外來的、突發的、非本意的、非疾病的使身體受到傷害的客觀事件。

傷殘：因意外傷害損傷所致的人體殘疾。

猝死：指由潛在疾病、身體機能障礙或其他非外來性原因所導致的、在出現急性癥狀后發生的突然死亡，以醫院的診斷或公安、司法機關的鑒定為準。

毒品：指中華人民共和國刑法規定的鴉片、海洛因、甲基苯丙胺（冰毒）、嗎啡、大麻、可卡因以及國家規定管制的其他能夠使人形成癮癖的麻醉藥品和精神藥品，但不包括由醫生開具并遵醫囑使用的用于治療疾病但含有毒品成分的處方藥品。

酒后駕駛：指經檢測或鑒定，發生事故時車輛駕駛人員每百毫升血液中的酒精含量達到或超過一定的標準，公安機關交通管理部門依據《道路交通安全法》或道路交通相關法規的規定認定為飲酒后駕駛或醉酒后駕駛。

無合法有效駕駛證駕駛：指下列情形之一：

（1）沒有取得駕駛資格；

（2）駕駛與駕駛證準駕車型不相符合的車輛；

（3）持審驗不合格的駕駛證駕駛；

（4）持學習駕駛證學習駕車時，無教練員隨車指導，或不按指定時間、路線學習駕車。

無有效行駛證：指下列情形之一：

（1）機動車被依法注銷登記的；

（2）未依法按時進行或通過機動車安全技術檢驗。機動車：指以動力裝置驅動或者牽引，供人員乘用或者用于運送物品以及進行工程專項作業的輪式車輛或履帶車輛。

精神和行為障礙：以世界衛生組織頒布的《疾病和有關健康問題的國際統計分類（ICD-10）》為準。

戰爭：指國家與國家、民族與民族、政治集團與政治集團之間為了一定的政治、經濟目的而進行的武裝斗爭，以政府宣布為準。軍事沖突：指國家或民族之間在一定范圍內的武裝對抗，以政府宣布為準。

暴亂：指破壞社會秩序的武裝騷動，以政府宣布為準。

本公司認可的其他醫療機構：指本公司有關保險單（憑證）、批單或批注中列明的醫療衛生機構。

法定身份證明：指依據法律規定，由有權機構制作頒發的證明身份的證件、文件等，如：居民身份證、戶口簿、護照、軍人證等。

第二條   適用對象

凡以團體形式參加《員工團體健康保障計劃》，選擇交通意外保障項目，并且參保單位已經繳費的員工，均屬本辦法的適用對象。凡女性、男性年齡分別在55周歲、60周歲以下，身體健康且正常工作者，均可作為被保障人。

第三條   保障范圍

凡適用對象搭乘約定的交通工具時遭受意外傷害的均屬本辦法的保障范圍。

第四條   特別聲明

1、本保障項目約定的交通工具類型包括：指領有相關主管部門依法頒發行駛執照的機動車、軌道交通工具、水上交通工具和飛機。所指約定的交通工具應為具有運營性質的交通工具，非運營性質的不在約定范圍內。

2、相應交通工具保險金額根據與保險公司的約定為準。

3、保障在中國大陸境內和中國大陸境外均有效。

4、本保障項目有效期從員工上崗且上海外服收到參保單位支付的首期保障費之日起生效，參加保障的單位與上海外服簽定的商務合同中約定的終止或解除員工聘用關系之日或參保單位與上海外服終止、解除商務合同之日失效。

5、保障費由員工服務的參保單位按月向上海外服支付，參保單位逾期未支付的，本保障責任即行終止。

6、受益人一般為員工本人（特別約定除外），如員工發生意外（含交通）事故死亡，受益人為法定繼承人。具體按司法公證認定為準。

7、員工如發生意外事故，屬一般情況的，在事故發生之日次日起的5日之內申報其所在上海外服業務中心或醫療保障中心；屬情況嚴重的，在事故發生之時必須報上級歸口管理有關部門。

8、員工如發生意外交通事故必須報公安交通管理部門，由公安交通管理部門出具《道路交通事故責任認定書》和《道路交通事故損害賠償調解書》后方可理賠。

第五條   保障責任

參加交通意外保障的員工搭乘約定的交通工具時遭受意外傷害，且所服務的參保單位按約支付保障費用的，保險公司依下列約定給付：

1、員工自意外傷害發生之日起180日內因同一原因死亡的，保險公司按約定的該員工搭乘的相應交通工具保險金額扣除已從該項保險金額中給付的傷殘保險金后的余額給付身故保險金。

2、員工因意外事故下落不明，經人民法院宣告死亡的，保險公司按約定的該員工搭乘的相應交通工具保險金額扣除已從該項保險金額中給付的傷殘保險金后的余額給付身故保險金。

3、員工自意外傷害發生之日起180日內因同一原因身體殘疾的，保險公司根據《人身保險傷殘評定標準及代碼》（行業標準）的規定，按該員工搭乘的相應交通工具對應的保險金額及該項殘疾所對應的給付比例給付。如治療仍未結束的，按第180日的身體情況進行殘疾鑒定，并根據《人身保險傷殘評定標準及代碼》（行業標準）的規定給付。

注：《人身保險傷殘評定標準及代碼》（JR/T0083-2013）(中國保險監督管理委員會發布，保監發【2014】6號)

4、個性化需求項目，根據投保選項的約定賠付標準給付。

第六條   責任免除

因下列情形之一，造成員工死亡、殘疾的，保險公司不負給付保障金的責任：

1、受益人對員工的故意殺害、傷害；

2、員工故意犯罪或抗拒依法采取的刑事強制措施；

3、員工自殺或故意自傷，但被保險人自殺或故意自傷時為無民事行為能力人的除外；

4、員工猝死；

5、員工斗毆、醉酒，服用、吸食或注射毒品；

6、酒后駕駛、無合法有效駕駛證駕駛或駕駛無有效行駛證的機動車；

7、員工未遵醫囑私自使用或服用藥物，但按使用說明的規定使用非處方藥不在此限；

8、員工參加駕乘滑翔機、滑翔傘或賽車等高風險活動期間；

9、員工的精神和行為障礙；

10、員工違反承運人關于安全乘坐的規定；

11、戰爭、軍事行動、暴亂或者武裝叛亂；

12、核爆炸、核輻射或者核污染。本辦法規定的其他不予理賠的情形或者免責期內發生的意外傷害。

第七條   保障金給付的申請

1、發生意外傷害事故后應按規定通知所在業務中心或上海外服醫療保障中心。

2、申請給付保障金時將有關證明資料、病歷復印件、身體傷殘鑒定書（行業標準）、身份證及員工本人銀行卡正反面復印件交所在業務中心。由保險公司根據本辦法審核。

3、員工死亡的：由死亡保障金受益人提供下列證明和資料向本公司申請理賠：

（1）受益人戶籍證明或者身份證明；

（2）公安部門或者二級以上（含二級）醫院出具的中國員工死亡證明書；

（3）如員工因意外事故下落不明被宣告死亡，受益人須提供人民法院出具的宣告死亡證明文件；

（4）員工戶籍注銷證明；

（5）受益人所能提供的與確認意外事故的性質、原因等有關的其他證明和資料。

（6）保障金作為員工遺產時，必須提供可證明合法繼承權的相關權利文件。

員工意外致殘的（含工傷）：由員工提供下列證明和資料向本公司申請理賠：

（1）員工戶籍證明或者身份證明；

（2）由二級以上（含二級）醫院出具的殘疾程度鑒定書（司法鑒定）；傷殘事故發生之日起180天的病史；

（3）因道路交通意外引起的，須提供公安交通管理部門出具的《道路交通事故責任認定書》和《道路交通事故損害賠償調解書》；

（4）員工所能提供的與確認意外事故的性質、原因、傷害程度等有關的證明和資料。

如果情況特殊，則會根據情況要求提供其它相關資料，以司法鑒定機構的鑒定材料為準。

4、員工死亡的，審核結果通知業務中心或受益人前來辦理領取人身保障金手續。

員工致殘的，審核結果通知業務中心或員工本人前來辦理領取人身保障金手續。

第八條   免責期

新簽約商社、企業設30天免責期。

第九條   解釋和修改

本辦法自二零二一年二月一日起生效實行，二零二一年二月一日以前發生的意外，仍按照原辦法理賠。

本辦法由第三方保險公司、上海外服（集團）有限公司醫療保障中心負責解釋。

本辦法在實施過程中，如遇政府發布新的辦法與規定或保險公司條款有調整時，上海外服有權對有關內容及時修改，制訂出新的實施辦法或調整部分內容并在外服網站上公布執行。