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    《中國員工團體健康保障計劃》目錄(2021版)

      • 根據《團體醫療保險條款》(第三方保險公司),各地城鄉居民基本醫療保險辦法和國計劃生育政策,《員團體健康保障計劃,特擬定本辦法。

        第一條   釋義

        連帶子女:是指員工符合國家計劃生育的婚生子女一名或多名。

        第二條   適用對象

        凡以團體形式參加《員工團體健康保障計,子女身體健康、未曾患重大疾(重度、輕度且參保單位選擇B類連帶子女保障項目并已經繳費的,以及員工連帶多子女繳費的,均屬的適用象。女報銷18周歲16-18周歲需提全日制學校在讀證明,特殊約定除外。

        第三條   保障范圍

        凡適用對象連帶子女因疾病發生的符合醫保范圍的門急診、住院費。以及適用對象連帶子3-6周歲按約定領取的托費補貼,均屬于本辦的保障范圍。

        第四條   就診范圍

        中國大陸境內。

        第五條   就診指定醫院

        1、門急診公立的一級(社區衛生服務中心)以上醫保定點醫院。

        2、住院:公立的二級以上(含二級)醫保定點醫院(不含聯合病房。若定點醫院有不合理收費行為或違反當地社會醫療主管部門的有關規定,本公司將取消該醫院的指定醫院資格并通知員工。未通過當地衛生行政機構認定或不具備等級資(未評級的醫療機構不能作為我司就診的指定醫院,由此發生的醫療費用不予給付。公立醫院:政府辦非營利性的公共醫療服務機構。

        第六條   醫療費給付標準:

        給付醫保范圍內費用50%,醫保統籌、少兒基金或其他保險給付超出50%的,只給付不足部分的費用。由醫保家庭賬戶(共濟賬戶)支付的醫保范圍內費用按50%給付,由醫保家庭賬戶(共濟賬戶支付的醫保外費用不予給付。先天性疾病每一保障年(按自然保障年度,最高給付人民幣10,000元。

        先天性疾病釋義:指被保險人一出生時就具有的疾?。ú“Y或體。這些疾病是指因人的遺傳物(包括染色體以及位于其中的基因發生了對人體有害的改變而引起的,或因母親懷孕期間受到內外環境中某些物理、化學和生物等因素的作用,使胎兒局部體細胞發育不正常,導致嬰幼兒出生時有關器官、系統在形態或功能上呈現異常。

        第七條   托費補貼給付標準

        按約定領取托補貼的,每月最高給付人民幣50元。托費收據金額小于人民幣50元的,按實數額給付。

        第八條   申請理賠手續

        1、申請理賠,可將齊全的理賠所需資料,送到所屬的上海外服業務中心或直接到上海外服(集團)有限公司醫療保障中辦理。

        2、理賠所需資料:

        1托費補申請子女托費補貼應填《子女托費補申請單,托費收據原件(須正規教育部門月開具的,收據上注明收費的實際月,如未注明實際月份,需另出具入托機構的相關證。首次申請時,請附子戶口薄復印件及出生證明復印件。

        2申請醫療費理賠應填《理賠申,首次申請時,請附子戶口薄復印件及出生證明復印件。

        門急診理賠資料病歷及病歷封面復印件、醫療費收據原或醫療費電子收據和費用明細,若有進行檢驗項目的還需提供檢驗單復印件,并按門診日期先后順序將門診病歷與門診收據一一對應進行裝訂。病歷上清晰注明病情、檢查、治療、用藥及劑量。

        住院理賠資料出院小結復印件、醫療費收據原或醫療費電子收、醫療費用明細清單復印件。

        3)提供其它機構或險公司開具的分割單賠的,需同時提供收原件的復印件;有第三方理賠的,提第三方理賠的賠付明細。

        4)參加當地居民基本醫療保辦法的,在異地發生的急診或急診住院費用,應按照當地醫保的有關規定,先做醫療費零星報銷后再申請理賠。異地急診做過醫保零星報銷的除提供醫保結算單原件,還需提供收據原件的復印件、病歷、檢查報告及費用清單的復印件。

        5)外服雙職工員工子女的醫療費理賠申請:一方提供收據原件,另一方提供收據復印件,分別填寫理賠申書,雙方同時提交理賠申請材料。

        6)本公司要求員工所能提供的與確認保險事故的性質、原因等相關的證明和資料。

        第九條   理賠須知

        1、凡參鄉居民醫療保險的,門急診及住院必須按當地醫保規定持(冊結帳。當地已實行醫療保險異地就醫結算政,按當地醫保規定持卡在異地就醫。尚未完全實醫療保險異地就醫結算政策的在異地就診只可理賠急診費用,在當地做醫療費零星報銷后再申請理。

        2、加城鄉居民基本醫療險的享受地為準,未加城鄉民醫療保險的默認首次就診地為醫療享受地。

        3、一般不超過七天,急不超過三天,慢性疾十四天,對診斷明確、病情穩、需要長期服用治療藥物的慢性疾病、糖尿、肝炎、腎炎、紅斑狼、再生障礙性貧血、強直性脊柱炎、類風濕性關節、潰瘍性結腸炎不超過三十天,超過規定藥量費用不予給付,藥量尚有結余的重復配藥不予給付。

        4、種化疾病檢查、化驗,申請賠付時應附檢查、化驗報告。

        5、方配診醫院處方只能在該院藥房配取,外配處方或自行購藥,不予給付。如果因病急需(急診、搶救、醫院藥房又無該種藥,必須到藥房購買的,需由醫院門診辦公室等部門加蓋外配章。

        6、據原件遺失一律不可賠付,醫院證明或收據復印件均無效。

        7、根據險賠付損失補償原則,賠款不能超過其實際付所受的損失。多方投保只能賠付不足部分,對在其他公、第三或醫保統籌、少兒基金已賠付的醫療費用本公司不再重復給付。

        8、賠起以上海外服收到參加外服保障單位支付的參加保障費用之日起。

        9、保障的單位與上海外簽定商務合中約的終或解除員工聘用關系之或參保單位與上海外服終止、解除商務合同之失效。

        10、本連帶子女保障費由員工所服務的參保單位按月向上海外服支付,參保單位逾期未支付的,本保障責即行終止。

        11、申請般情況下,自發生就診醫療費第二日起的60天內應申請理賠,但時效不可超過就診之日起二。

        第十條   責任免除

        1、不醫保本辦的醫就診例各類康復醫院、養機構、護理院、診所、中外合資醫院、外賓病房、VIP病房、特需病房、溫馨病房、民辦醫院、股份制醫院、療養機構、護理院、私人診所、(色門診、及各類增設的服務項目、藥房坐堂門診,各級衛生防疫站,機關、研究院(所、大專院校門診部、國醫堂等。

        如:特需醫院(門:曙光醫院名特醫診療中心、上海第十人民醫院健美特需等;

        中外合資醫院如南京益寧眼科中心、廣東東莞東華醫院等;

        民辦醫院上海博愛醫院、上海浦東新區楊思醫院、衡山虹婦幼醫(原上海市虹口區婦幼保健、上海強生醫院、京東南眼科醫院、廣中醫藥大學祈福醫院、北京健宮醫、北京弘醫堂中醫醫院、北京同仁堂中醫醫、浙江蕭山醫院等。

        被取消指定醫院醫院虹口分婦科診療中(門診、生殖泌尿(門、五官科;中國人民解放海軍九0五醫院五官科、婦科、口腔科;中國人民解放軍第二五四醫院泌尿科、婦科;中國人民裝警察部隊上海市總隊醫院五官科、婦科、口腔科;中國民解放軍第四五五醫院五官科、婦科、呼吸;上海第九人民醫院針灸科;中國人民解放軍一六一醫院婦科;上海一0八醫院;上海計生所醫院;天津黃河醫等。

        2、自例:掛號費、高于當地醫保規的普通診療費(門診、住院、院外會診費、病歷卡工本費、出診費、各類檢查、治療的需費、加急費、及特需病房的醫療費(含療費、化驗檢查費、術和用藥、治療等費、就診交通、急救車費、空調費、保暖費、護工費、陪護費、醫保范圍外的藥費、送藥費、膏方、不符合組方原的中草藥費、手寫發票等。

        3、下和治的:

        1)因交通事故、自殺、醫療事故及其他意外事故而發生的醫療費用。

        2)各種整容、健美治療:如減肥、增胖、增、變性等項目。

        3)各種保健性按摩、推拿、音樂療法、足部反射推拿等。

        4)先天性疾病超過理賠限額部分。

        5)下列情形:光、配鏡、屈光不正(近視、遠視)和斜視、弱視的矯正療、面部色素沉著、疤痕修復、等疾病治療(按摩、面膜、挑治、激光等、激光美容、脫痣、紋身、除皺、祛雀、治療白發、禿發、元素、電解質測定、智力檢測、發遲緩(不良、身材小、心理、行為檢測、評估、治、心理家庭(團體)治。

        6美容性潔齒、、義齒修(包括、套冠、安裝義齒、鑲牙發生的醫療費。

        7矯形治療如口吃、牙列不齊、口腔修復、口腔正畸、口腔美容、平足等。

        8)超過醫保規的《藥品報銷范圍》以外的:如各種營養滋補作用藥,動物及動物臟器,中藥材炮制的藥酒,血液制品,蛋白類制品,部分中藥材。

        9各種醫療咨詢,心理咨詢,醫療鑒,康復醫療費,各類定費、驗傷費。

        10兒保體(驗血費、預防接種疫苗等各種體檢,預防(含狂犬、流感、肝炎疫苗等所有疫苗。

        11以下檢查治項目,臨床基因PCRDNA、RNA,電子掃描PET,電子束CT,眼科準分子激光治療儀,高分辨多項顯微鏡(一滴血、微電極導向立體定向治療術,LAKE治療等大型醫療設備檢查,乳房微創手術、特殊腹腔鏡手術,氣功療法、營養療法FISH熒光素法原位雜交技術等。

        12各種矯形、健美器具,拐杖、腰、頸托、胃托、、護腰、護膝、膝托、鎮痛泵、疝氣帶、按摩器、藥墊、鞋墊、輪椅、血糖試紙、助聽器、種磁療用品、眼鏡、牽引器等。

        13)各種科研和治療驗證性項目:如染色體檢查、各種篩查項目。

        14)不可單獨收費的一次性醫用材料。

        15)各種無痛檢查(胃鏡、腸鏡、氣管鏡等)的麻醉費。

        16)檢查、治療、用藥與所診斷疾病不符的,不能提供疾病診斷相關依據的。

        17)無相關主述、疾病診斷的病史,直接配藥或取藥的。

        18賠付時未同時提供電腦打印的費用明細清單或蓋收章注明藥品價格處方的。

        19)員工子女異地就診的(急診除外。

        20)患保前未治愈疾病、遺傳性疾病、先天性疾病。

        21)任何減肥及衍生治療(穴位埋線、針灸、推拿等。

        22)不符合當地醫保限定適用的藥品、診療項目、材料。

        23)不屬于當地醫保范圍的中草藥顆粒劑。

        24)子女醫療不含生育項。

        保前疾病釋義指參加本保障計劃前,已接受治療、出現癥狀或體征、據其所知已存在的傷病或曾接受治療的傷病或與之相關的傷。

        4、辦法其他賠的者免發生。

        第十一條        約定需求項目

        非標準的個性化需求項目,根據投保選項的約定賠付標準給付。

        第十二條        免責期

        新簽約商社、企業設30天免責期。

        第十三條        效力、解釋和修改

        本辦法自二二一年二月一日起生效實行,二零二一年月一日以前發生的連帶子女費用,仍按照原辦法理賠。

        本辦法由第三方保險公司、上海外(集團有限公醫療保障中心負責解釋。

        本辦法在實施過程中,如遇政府發布新的辦法與規定或保險公司條款調整時,上海外服有權對有關內容及時修改,制訂出新的實施辦法或調整部分內容并在外服網站上公布執行。

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