《中國員工團體健康保障計劃》目錄（2021版）

根據《住院補貼保險條款》（第三方保險公司），各地城鎮職工基本醫療保險辦法及城鄉居民基本醫療保險辦法、結合本公司推出的《員工團體健康保障計劃》，特擬定本辦法。

第一條   適用對象

凡以團體形式參加《員工團體健康保障計劃》，選擇B類住院補貼保障項目并且參保單位已經繳費的員工，均屬本辦法的適用對象。

第二條   保障范圍

適用對象參保后因意外、疾病、生育發生的合理且必需的住院治療均屬本辦法的保障范圍。

第三條   就診范圍

中國大陸境內。

第四條   指定醫院

本住院補貼保障就診醫院范圍，應限本手冊第三章《醫療保障實施辦法》中的住院就診指定醫院。

第五條   住院補貼給付標準

在保障有效期內，每一保障年度，適用對象因意外、疾病、生育合理且必需的住院治療累計在180天內，每天依參保選項分別給付人民幣100元、150元或200元住院補貼。保障年度指自然年度。

第六條   申請理賠手續

已參加住院補貼保障項目的員工，在申請住院費用理賠的同時自動給付住院補貼，無需另外填寫申請材料。本公司要求的員工所能提供的與確認保險事故的性質、原因等相關的證明和資料。

第七條   理賠須知

1、理賠起算日：以上海外服收到適用對象所服務的參保單位支付的參加保障費用之日起。

2、理賠失效日：參加保障的單位與上海外服簽定的商務合同中約定的終止或解除員工聘用關系之日或參保單位與上海外服終止、解除商務合同之日失效。

3、本保障費由員工所服務的參保單位按月向上海外服支付，參保單位逾期未支付的，本保障責任即行終止。

4、申請理賠期限：一般情況下，自出院起60天內應申請理賠，但時效不可超過就診之日起二年。

第八條  責任免除

住院補貼保障范圍限本手冊第三章《醫療保障實施辦法》中規定的住院保障責任范圍。由下列情形之一導致的住院，保險公司不負賠付責任。

1、入住不屬于醫保范圍和本辦法規定的不予理賠的醫院或病房。觀察室、日間病房和特殊用藥的住院不予理賠。

2、各種健美、整容、矯治、減肥、增胖、增高等的住院。

3、預防、檢查、療養、康復住院及非病理性原因的住院治療。

4、參加醫保的適用對象未持社（醫）?？ㄗ≡航Y算的。

5、未遵醫囑，私自服用、涂用、注射藥物。

6、員工醉酒、故意犯罪、拒捕或故意自傷身體。

7、員工服用、吸食或注射毒品。

8、員工酒后駕駛、無有效駕駛執照駕駛或駕駛無有效行駛證的機動交通工具。

9、從事潛水、跳傘、攀巖運動、探險活動、武術比賽、摔跤比賽、特技表演、賽馬或賽車等高風險運動。

10、員工感染艾滋病病毒（HIV呈陽性）或患艾滋病(AIDS)期間。

11、戰爭、軍事沖突、暴亂或武裝叛亂。

12、核爆炸、核輻射或核污染或由此引起的疾病。

13、受酒精、管制藥物的影響而導致的意外。

14、遺傳性疾病、先天性畸形、變形或染色體異常。

15、所患疾病不需要住院或長期住院、掛床住院的。

16、本辦法規定的其他不予理賠的情形或者免責期內發生的費用。

第九條  約定需求項目

非標準的個性化需求項目，根據投保選項的約定賠付標準給付。

第十條  免責期

新簽約商社、企業設30天免責期。

第十一條效力、解釋和修改

本辦法自二零二一年二月一日起生效實行，二零二一年二月一日以前發生的住院，仍按照原辦法理賠。

本辦法由第三方保險公司、上海外服（集團）有限公司醫療保障中心負責解釋。

本辦法在實施過程中，如遇政府發布新的辦法與規定或保險公司條款調整時，上海外服有權對有關內容及時修改，制訂出新的實施辦法或調整部分內容并在外服網站上公布執行。