《中國員工團體健康保障計劃》目錄（2021版）

根據《團體醫療保險條款》（第三方保險公司），各地城鎮職工基本醫療保險辦法及城鄉居民基本醫療保險辦法，結合本公司推出的《員工團體健康保障計劃》，特擬定本辦法。

第一條   適用對象

凡以團體形式參加《員工團體健康保障計劃》并選擇B類醫療附加保障項目且參保單位已經繳費的員工，均屬本辦法的適用對象。

第二條   保障范圍

未參加當地城鎮職工醫療保險和生育保險員工，因門急診及住院發生的符合當地醫保范圍但不享受醫保統籌和生育保險支付的醫療費用。

第三條   如實告知

參加本計劃時，參保單位應根據本辦法向員工明確說明本合同的條款內容，保險公司可以就員工的有關情況提出書面詢問，員工應當如實告知。員工故意隱瞞事實，不履行如實告知義務的，或者因過失未履行如實告知義務的，對由此而發生的醫療費用不予給付。員工應當仔細閱讀并認可遵守本公司《員工團體健康保障計劃》的理賠條款并注意相關的免責事項。

第四條   就診范圍

中國大陸境內。

第五條   就診指定醫院

公立的二級以上（含二級）醫保定點醫院（不含聯合病房）。未通過當地衛生行政機構認定或不具備等級資質（未評級）的醫療機構不能作為我司就診的指定醫院，由此發生的醫療費用不予給付。若指定醫院有不合理收費行為或違反當地社會醫療主管部門的有關規定，本公司將取消該醫院的指定醫院資格并通知員工。

第六條   門急診及住院醫療費給付標準

在保障責任有效期內，未參加當地城保和生育保險的員工，參照當地參保員工門急診及住院可享受的統籌部分給付100%（重大疾病賠付須已選擇重大疾病醫療保障項目）。

第七條   申請理賠手續

1、員工申請理賠，可將齊全的理賠所需資料，送到所屬的上海外服業務中心或直接到上海外服醫療保障中心辦理。

2、理賠所需資料：

1）填寫《醫療理賠申請單》。

2）門急診理賠資料：病歷及病歷封面復印件、醫療費收據原件或醫療收費電子票據和費用明細，若有進行檢驗項目的還需提供檢驗單復印件，并按門診日期先后順序將門診病歷與門診收據一一對應進行裝訂。病歷上清晰注明病情、檢查、治療、用藥及劑量。

3）住院理賠資料：出院小結復印件、醫療費收據原件或醫療收費電子票據、醫療費用明細清單復印件。

電子發票/電子票據：是指財政部門監管的，非營利性醫療衛生機構（以下簡稱“醫療機構”）為患者提供門診、急診、急救、住院、體檢等醫療服務取得醫療收入時，運用計算機和信息網絡技術開具、存儲、傳輸和接收的數字電文形式的電子憑證。可通過財政部全國財政電子票據查驗平臺進行票據查詢與驗證，與紙質票據有同等法律效力。

4）本公司要求的員工所能提供的與確認保險事故的性質、原因等相關的證明和資料。

第八條   理賠須知

1、醫療收據遺失：收據原件遺失一律不可賠付，醫院證明或收據復印件均無效。

2、多方投保：根據保險賠付損失補償原則，賠款不能超過其實際賠付所受的

損失。多方投保只能賠付不足部分，對在其他公司或第三方已賠付的醫療費用保險公司不再重復給付。

3、理賠起算日：以上海外服收到參保單位支付的參加保障費用之日起。

4、理賠失效日：參加保障的單位與上海外服簽定的商務合同中約定的終止或解除員工聘用關系之日或參保單位與上海外服終止、解除商務合同之日失效。

5、本醫療保障費由員工所服務的參保單位按月向上海外服支付，參保單位逾期未支付的，本保障責任即行終止。

6、申請理賠期限：一般情況下，自發生就診醫療費第二日起的60天內應申請理賠，但時效不可超過就診之日起二年。

第九條          責任免除

1、不屬當地醫保范圍和本辦法規定的醫院就診：各類康復醫院、療養機構、護理院、聯合診所、中外合資醫院、外賓病房、VIP病房、特需病房、溫馨病房、民辦醫院、股份制醫院、療養機構、護理院、私人診所、特需（色）門診、及各類增設的服務項目、藥房坐堂門診，各級衛生防疫站，機關、研究院（所）、大專院校門診部、國醫堂等。

2、自理費用：例：掛號費、高于當地醫保規定的普通（門診、住院）診療費、院外會診費、病歷卡工本費、出診費、各類檢查、治療的特需費、加急費、特需（色）門診及特需病房的醫療費（含診療費、化驗檢查費、手術和用藥、治療等費用）、就診交通費、急救車費、空調費、保暖費、護工費、陪護費、醫保范圍外的煎藥費、送藥費、膏方、不符合組方原則的中草藥費、手寫發票等。

3、下列疾病和治療費用：

1）因打架、醉酒、吸毒、非計劃生育、自殺、醫療事故而發生的醫療費用。

2）各種整容、健美治療：如減肥、增胖、增高、變性等項目。

3）各種保健性按摩、推拿、音樂療法、足部反射推拿等。

4）各種不育（孕）癥，治療不孕癥、人工受孕以及由此導致的并發癥，性功能障礙，測排卵，輸卵管檢查、治療等診療項目。

5）下列情形：驗光、配鏡、屈光不正（近視、遠視）和斜視、弱視的矯正治療、面部色素沉著（黃褐斑）治療、疤痕修復、痤瘡等疾病治療（按摩、面膜、挑治、激光等）、激光美容、脫痣、祛除紋身、除皺、祛雀斑、治療白發、禿發、各類元素、電解質測定、智力檢測、發育遲緩（不良）、身材矮小、肥胖、心理、行為檢測、評估、治療、心理家庭（團體）治療。

6）美容性潔齒、種植牙、義齒修復（包括樁冠、套冠、安裝義齒）、鑲牙等發生的醫療費。

7）矯形治療：如近視眼、斜視眼、口吃、牙列不齊、口腔修復、口腔正畸、口腔美容、平足等。

8）超過醫保規定的《藥品報銷范圍》以外的：如各種營養滋補作用藥、動物及動物臟器、中藥材炮制的藥酒、血液制品、蛋白類制品、部分中藥材。

9）各種醫療咨詢、心理咨詢、優生優育咨詢、醫療鑒定、康復醫療費、各類鑒定費、驗傷費。

10）各種體檢（含婚前檢查、孕前檢查、未建孕婦聯系卡之前的產檢、考證體檢等），疾病普查、預防針（含狂犬、流感、肝炎疫苗等所有疫苗）。

11）以下檢查治療項目，如：臨床基因擴增PCR（DNA、RNA檢驗），正電子掃描PET，電子束CT，眼科準分子激光治療儀，高分辨多項顯微鏡（一滴血）、微電極導向立體定向治療術，LAKE治療等大型醫療設備檢查，乳房微創手術、特殊腹腔鏡手術，氣功療法、營養療法、FISH熒光素法原位雜交技術等。

12）各種矯形、健美器具，如：拐杖、腰托、頸托、胃托、陰囊托、護腰、護膝、膝托、鎮痛泵、疝氣帶、按摩器、藥墊、鞋墊、輪椅、血糖試紙、助聽器、各種磁療用品、眼鏡、牽引器等。

13）各種科研和治療驗證性項目：如染色體檢查、胎兒篩選及各種篩查項目。

14）不可單獨收費的一次性醫用材料。

15）各種無痛檢查（胃鏡、腸鏡、氣管鏡等）的麻醉費、無痛人流麻醉費。

16）未婚女職工因妊娠、異位妊娠、人流及妊娠引起的其他疾病。

17）檢查、治療、用藥與所診斷疾病不符的，不能提供疾病診斷相關依據的。

18）無相關主述、疾病診斷的病史、直接配藥或取藥的，未遵醫囑使用藥物的、代診或代配藥的。

19）賠付時未同時提供電腦打印的費用明細清單或蓋收費章注明藥品價格處方的。

20）員工應當使用社保卡/醫?？ǘ词褂玫?，未提供醫保專用正式發票的。

21）預防、檢查、療養、康復性質的住院費用。

22）所患疾病不需要住院或長期住院治療。

23）員工診病過程中有名不符實行為。

24）首次投保前患未治愈疾病、遺傳性疾病、先天性疾病。

25）任何減肥及衍生治療（穴位埋線、針灸、推拿等）。

26）不符合當地醫保限定適用的藥品、診療項目、材料。

27）不屬于當地醫保范圍的中草藥顆粒劑。

4、本辦法規定的其他不予理賠的情形或者免責期內發生的費用。

第十條          異地就診理賠

異地就診只可理賠急診費用。

第十一條          約定需求項目

非標準的個性化需求項目，根據投保選項的約定賠付標準給付。

第十二條          免責期

新簽約商社、企業設30天免責期。

第十三條          效力、解釋和修改

本辦法自二零二一年二月一日起生效實行，二零二一年二月一日以前發生的醫療費用，仍按照原辦法理賠。

本辦法由第三方保險公司、上海外服（集團）有限公司醫療保障中心負責解釋。

本辦法在實施過程中，如遇政府發布新的辦法與規定或保險公司條款有調整時，上海外服有權對有關內容及時修改，制訂出新的實施辦法或調整部分內容并在外服網站上公布執行。